Η περιπέτεια της μεταρρύθμισης στην υγεία

Παρουσίαση του βιβλίου των Γ. Κυριόπουλου και Τ. Τέλλογλου «Η περιπέτεια της μεταρρύθμισης στην υγεία και την ιατρική περίθαλψη», εκδόσεις Παπαζήση, 2019, 212 σελ.

1.

Το βιβλίο του Γιάννη Κυριόπουλου και του Τάσου Τέλλογλου εκ πρώτης όψεως αποτελεί μία συζήτηση ανάμεσα σε έναν έμπειρο δημοσιογράφο-ερευνητή και έναν επιφανή καθηγητή των οικονομικών και της πολιτικής υγείας, μία συζήτηση που προσφέρει την ανάλυση επίμαχων ζητημάτων με τρόπο ευσύνοπτο και προσιτό στο ευρύ κοινό. Οι καίριες ερωτήσεις του Τ. Τέλλογλου επιτρέπουν στον Γ. Κυριόπουλο να αποκωδικοποιήσει ολόκληρο το χρονικό των επιτυχιών και ιδίως των αποτυχιών στο σύστημα υγείας και την ιατρική περίθαλψη τα τελευταία εκατό χρόνια.

Είναι αξιοσημείωτο ότι για ένα μεγάλο μέρος αυτής της περιόδου, από τα τέλη της δεκαετίας του ‘70 μέχρι και σήμερα, ο Γ. Κυριόπουλος συμμετέχει ενεργά στην περιπέτεια των μεταρρυθμίσεων της υγείας ως εμπειρογνώμονας, ως θεσμικός σύμβουλος όλων των Υπουργών της επίμαχης περιόδου, ταυτόχρονα όμως και με τον κριτικό ρόλο του ακαδημαϊκού, ενώ παρεμβαίνει ως σχολιαστής των εξελίξεων σε επιστημονικά έντυπα και στον ημερήσιο τύπο. Άρα η αποτίμηση αυτής της περιόδου σήμερα γίνεται στο βιβλίο με τρόπο όχι μόνο ακαδημαϊκό, αλλά και βιωματικό. 

Αν ο Γ. Κυριόπουλος είχε επιλέξει να «δώσει» στον Τ. Τέλλογλου ονόματα και διευθύνσεις για πολλά από όσα έγιναν τα τελευταία 40 χρόνια στο σύστημα υγείας (η λέξη «να δώσει» χρησιμοποιείται εδώ με τη σημασία που έχει στη δημοσιογραφική και δικηγορική αργκό), σίγουρα το βιβλίο θα ήταν ήδη best seller και πρωτοσέλιδο σε έγκυρες εφημερίδες. Επέλεξε να μην το κάνει, άλλωστε δεν είναι αυτός ο σκοπός του βιβλίου.

Όμως το βιβλίο των Γ. Κυριόπουλου και Τ. Τέλλογλου δεν είναι μόνο μία συζήτηση που συμπυκνώνει σε 200 σελ. τα μεγάλα ζητήματα που απασχολούν τις τελευταίες δεκαετίες τον δημόσιο διάλογο για την πολιτική, τη διοίκηση και τα οικονομικά της υγείας, ούτε πρόκειται μόνο για ένα έργο που έχει ταυτόχρονα παιδαγωγικό χαρακτήρα, ιδίως για το μάθημα της Κοινωνικής Πολιτικής. Πέρα από αυτά, πρόκειται για ένα κείμενο στοχαστικό. Αναλύοντας τις μεγάλες μεταρρυθμίσεις που επιχειρήθηκαν, από το Σχέδιο Δοξιάδη και τη συγκρότηση του ΕΣΥ μέχρι τις πρόσφατες αλλαγές που έφερε η μνημονιακή εποχή, ο Γ. Κυριόπουλος ταυτόχρονα θέτει βαθύτερα, διαχρονικά ερωτήματα που απασχολούν τη διοικητική και την πολιτική επιστήμη και, ευρύτερα, τους μελετητές των θεσμών και των δημόσιων πολιτικών. 

Το τελικό ερώτημα που θέτει ο Γ. Κυριόπουλος είναι «Πώς σχεδιάζονται και υλοποιούνται οι μεταρρυθμίσεις, ποιες είναι οι προϋποθέσεις για να επιτύχουν και πού οφείλονται οι αποτυχίες τους»; Ως παραδείγματα για να απαντήσει στο θεμελιώδες αυτό ερώτημα χρησιμοποιεί τις δημόσιες πολιτικές υγείας και το χρονικό των εκλάμψεων και των ματαιώσεων που αποκαλύπτουν τα διαδοχικά μεταρρυθμιστικά εγχειρήματα. Μια πρώτη απάντηση στο ερώτημα αυτό προσφέρει ήδη η επιλογή του παραθέματος στην αρχή του βιβλίου, ενός αποσπάσματος από την κλασική μελέτη των Kahneman και Tversky, Prospect Theory: An Analysis of Decision under Risk: «Οι περισσότεροι άνθρωποι δίνουν μεγαλύτερο βάρος στον φόβο της απώλειας, παρά στην ελπίδα της απόκτησης. Τις περισσότερες φορές η αδράνεια κυβερνά».

Ήταν όμως μόνο η αδράνεια και ο φόβος της απώλειας που ευθύνονται για τις ατελείς ή ημιτελείς προσπάθειες να εξορθολογιστούν οι δημόσιες πολιτικές υγείας τα τελευταία 45 χρόνια, για να περιοριστούμε στην μεταπολιτευτική περίοδο; Αλλού υπό τας γραμμάς και με τρόπο υπαινικτικό, αλλού με πιο αυστηρές και αιχμηρές προσεγγίσεις, κατά τη γνώμη μου ο Γ. Κυριόπουλος επεξεργάζεται επίμονα και επιστρέφει συνέχεια στο κρίσιμο ερώτημα: Γιατί αποτυγχάνουν μεγάλες μεταρρυθμίσεις σε περιόδους στις οποίες φαινόταν να πληρούνται όλες οι πολιτικές και κοινωνικές προϋποθέσεις για να επιτευχθούν οι εξαγγελθείσες τομές τις οποίες είχε ανάγκη η χώρα;

2.

Ας αναζητήσουμε τις απαντήσεις σταχυολογώντας ορισμένα από τα κρίσιμα μεταρρυθμιστικά εγχειρήματα: 

α. Το Σχέδιο Δοξιάδη στα τέλη της δεκαετίας του ’70, που εν πολλοίς βασιζόταν σε προγενέστερες επιστημονικές μελέτες του ΚΕΠΕ, αποτελεί χαρακτηριστική περίπτωση: ο Δοξιάδης είχε στην εποχή του μια πρωτοποριακή αντίληψη για την πολιτική και την ιατρική κουλτούρα στη χώρα, αποδίδοντας μεγάλη σημασία στην πρωτοβάθμια φροντίδα, τη δημόσια υγεία, την πρόληψη και την προαγωγή της υγείας. 

Ο Γ. Κυριόπουλος μας υπενθυμίζει την εμβληματική φράση του Δοξιάδη ότι «τα όρια της ιατρικής είναι η φτώχεια», αναδεικνύοντας έτσι τους κοινωνικούς προσδιοριστές της υγείας. Ο Γ. Κυριόπουλος χαρακτηρίζει το Σχέδιο Δοξιάδη ως μια «τεκμηριωμένη και ρεαλιστική προσέγγιση στο πνεύμα των μεταρρυθμίσεων της εποχής». 

Όμως η σύγκρουση που προκάλεσε ανάμεσα σε διαφορετικές κουλτούρες και συμφέροντα υπερέβαινε τα όρια της πολιτικής διαφοράς. Ταυτόχρονα προκάλεσε την αντίθεση των γιατρών του ιδιωτικού τομέα, που το πολέμησαν με το σύνθημα «όχι στα μαρξιστικά συστήματα υγείας». Τα επαγγελματικά συμφέροντα και η εκτίμηση του πολιτικού κόστους ματαίωσαν το εγχείρημα. Όμως κατέστησαν το Σχέδιο μια διαχρονική παρακαταθήκη, που παραμένει μέχρι σήμερα εμβληματική.  

β. Το δεύτερο παράδειγμα αντλείται από την περίοδο που ο Γ. Κυριόπουλος αποκαλεί «εποχή των μεγάλων προσδοκιών», όταν ο Παρασκευάς Αυγερινός και ο Γιώργος Γεννηματάς θεσμοθετούν το ΕΣΥ, μία κορυφαία τομή για τη χώρα. Το ΕΣΥ είχε ως βασικές αρχές την καθολική κάλυψη με δίκαιη κατανομή των βαρών στη χρηματοδότηση και την ισότητα στην παροχή φροντίδας, μεταβαίνοντας από ένα σύστημα τύπου Bismarck σε ένα σύστημα τύπου Beveridge.

Όπως γράφει ο Γιάννης Κυριόπουλος, τα ιατρικά συνδικάτα έδρασαν περιοριστικά, εστιάζοντας σε εργασιακά και μισθολογικά ζητήματα. Όμως η μεγαλύτερη αντίδραση στο εγχείρημα αφορούσε την ενοποίηση των κλάδων υγείας, που εκφράστηκε από μεγάλο αριθμό παλαιών κοινοβουλευτικών στελεχών του ΠΑΣΟΚ με επικεφαλής τον τότε Πρόεδρο της Βουλής Γιάννη Αλευρά και οδήγησε τελικά στην απόσυρση του περίφημου άρθρου 16 του νόμου για το ΕΣΥ, το οποίο προέβλεπε την ενοποίηση των κλάδων ασθένειας των ασφαλιστικών φορέων. Έτσι ο υγειονομικός τομέας δεν επιτεύχθηκε ποτέ να μετατραπεί σε ένα ενιαίο εθνικό σύστημα υγείας τύπου Beveridge, ενώ ατελής υπήρξε επίσης η εφαρμογή κρίσιμων ρυθμίσεων όπως η αποκέντρωση της διαδικασίας λήψης αποφάσεων και της διοίκησης του συστήματος. 

γ. Ένα τρίτο παράδειγμα αφορά τη μεταρρύθμιση που επιχείρησε ο Αλέκος Παπαδόπουλος 20 χρόνια αργότερα, εισάγοντας ένα σχήμα χωρικής και διοικητικής αποκέντρωσης, συνοδευόμενο από στοιχεία αποσυγκέντρωσης στη λήψη αποφάσεων με τη δημιουργία των περιφερειακών συστημάτων υγείας. Η αντίσταση προς αυτή τη μεταρρύθμιση ήταν τεράστια, ιδίως ως προς το ζήτημα της διπλής απασχόλησης των γιατρών. Το σώμα των πανεπιστημιακών γιατρών κήρυξε τον πόλεμο στον Παπαδόπουλο, ενώ ταυτόχρονα εσωκομματικές αντιπαραθέσεις οδήγησαν σε άλλη μια ανολοκλήρωτη μεταρρύθμιση. 

Ο Γ. Κυριόπουλος δεν μνημονεύει τυχαία την περίφημη φράση του Παπαδόπουλου που συμπύκνωσε αυτές τις αντιδράσεις: «Στην υγεία υπάρχουν πολλά μικρά και μεγάλα συμφέροντα, αλληλομισούμενα, τα οποία όμως συνασπίζονται εναντίον μας. Δεν βγαίνουν βεβαίως στα μαρμαρένια αλώνια, γιατί δεν έχουν κανενός είδους νομιμοποίηση. Υπάρχουν όμως. Είναι σαν τα πιράνχας». 

3.

Το βιβλίο δεν αφήνει κανένα μεταρρυθμιστικό εγχείρημα ασχολίαστο και πρέπει να διαβαστεί ιδίως από όσους θέλουν να κατανοήσουν από τι εξαρτάται η επιτυχία ή η αποτυχία των μεταρρυθμίσεων, άρα κατ’ εξοχήν και από την πολιτική τάξη. Στον μακρύ κατάλογο των αποτυχημένων ή ημιτελών μεταρρυθμίσεων αναδεικνύεται ότι ακόμα και όταν υπάρχει πολιτική βούληση, υψηλή τεχνογνωσία από επιστήμονες και επαγγελματίες, ακόμα και όταν η κοινωνία διψάει για τις αλλαγές και κυβερνούν πρόσωπα με μεγάλη δημοφιλία, ακόμα και τότε οι μεταρρυθμίσεις συχνά αναβάλλονται, καθυστερούν ή μένουν ανολοκλήρωτες. 

Όμως στο βιβλίο των Γ. Κυριόπουλου και Τ. Τέλλογλου συνυπάρχουν δύο κόσμοι. Δεν συναντάμε μόνο τον κόσμο του πελατειακού κράτους και των συντεχνιακών σχέσεων, της προσοδοθηρίας, της διαφθοράς, των ιδεολογικών αντιπαραθέσεων, των εσωκομματικών συγκρούσεων και του αδυσώπητου ανταγωνισμού για τη νομή της εξουσίας. Δεν υπάρχουν μόνο τα συλλογικά ιατρικά μονοπώλια, οι μικροκομματικές αντιμαχίες και οι ιατρικές ελίτ. Ταυτόχρονα συναντάμε έναν κόσμο δημιουργίας που διεκδικεί (και ως ένα βαθμό επιτυγχάνει) τον εξορθολογισμό στη διαχείριση των πόρων, την ισονομία μεταξύ των πολιτών, τη διεύρυνση του κοινωνικού κράτους, την άμβλυνση των ανισοτήτων στον τομέα της υγείας. 

Άρα στο βιβλίο συνυπάρχει ένας κόσμος παθογενειών και αντίστασης στην αλλαγή, αλλά και η θετική διάσταση των θεσμικών επιτευγμάτων. Υπό αυτή την έννοια, ο όρος «περιπέτεια της μεταρρύθμισης» στον τίτλο του βιβλίου είναι εξαιρετικά εύστοχος, τουλάχιστον με τον τρόπο που τον κατανοώ. Περιπέτεια δεν είναι μόνο η αποτυχία, περιπέτεια είναι και ο ανοιχτός δρόμος προς τον μετασχηματισμό του συστήματος υγείας και ευρύτερα της ελληνικής πολιτείας. Έτσι, το βιβλίο δεν είναι στραμμένο μόνο στο παρελθόν αλλά και στο μέλλον. Η περιπέτεια συνεχίζεται.